DEMANDE DE CHAMBRE INDIVIDUELLE

Création : DEMANDE DE CHAMBRE INDIVIDUELLE

INFORMATIONS SUR L'HOSPITALISATION
Nom :
Prénom :
Sexe :
Date de naissance :
Site d'hospitalisation :
Service d'hospitalisation :
Date d'entrée prévue :
N° de sécurité sociale :
 
COMPLEMENTAIRE SANTE / MUTUELLE
Nom :
Numéro de contrat :
Durée de la prise en charge :
En nombre de jours
Montant de la prise en charge par la mutuelle :
 
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Email patient :
Téléphone portable patient :
Email représentant patient :
Téléphone représentant patient :
J'ai pris connaissance des conditions particulières attachées à la chambre individuelle et je les accepte.
L'établissement facturera ma mutuelle à hauteur de sa prise en charge maximum et je devrai régler un éventuel reste à charge. *
* champs obligatoires


Le tarif d'une chambre individuelle en médecine, chirurgie et soins de suite et de réadaptation est de 50/jour, et de 25/jour pour l'ambulatoire.

Aucun autre frais que ceux correspondant à des prestations de soins rendues ou, le cas échéant à des exigences particulières que vous auriez sollicitées ne peut vous être facturé. Le montant de ces exigences particulières, dont la liste est strictement définie par la règlementation et comprend notamment l'accès à une chambre particulière, doit vous être communiqué avant la réalisation de la prestation de soins.

L'installation dans une chambre particulière peut donner lieu à une facturation pour chaque journée où le patient bénéficie de cette prestation, y compris le jour de sortie. Le jour de sortie n'est toutefois pas facturé en cas de décès du patient au cours de son séjour à l'hôpital, ou lorsque le patient est transféré vers un autre établissement de santé. La facturation d'une chambre particulière est interdite pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de réanimation, de soins intensifs ou de surveillance continue.

L'attribution de la chambre individuelle est faite en fonction des disponibilités par le service de soins au jour de votre hospitalisation. La demande de chambre individuelle ne constitue en aucun cas une réservation engageant le CHU de Poitiers.

Données personnelles & informations légales